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一、委托單位：_______________ 聯系人： _____________ 委托時間：____________ ；
地址： ______________ 電話： ______________ 傳真： _____________ ；
二、工程名稱：_____________ （半隱/全隱 面積 ______ ㎡ ）
地址/郵編：_________________________________________________ ；
施工單位：_________________ 監理單位：_______________________ ；
監理人： 證號：
三、工程設計參數
1、幕墻最大負數：正壓 _____________ 負壓 ______________ 極限溫差_______________ ；
2結構式玻璃或板材安裝最高位：__________________________________________ ；
3、結構式玻璃或板材最大尺寸： __________ 最大高度：________最大寬度：__________ ；
4、靜載板片尺寸：長 ×寬 __________ 重量 __________㎏/㎡
5、各節點位移（㎜）
玻璃與玻璃 _________ ；玻璃與鋁型材 __________；玻璃與鋁材板 _______________ ；
四、工程用材料
1、玻璃100 × 200 ㎜ 2塊
生產廠家：__________ 型號：__________ 規格：__________ 顏色：_______________ ；
2、鋁材 30× 300 ㎜ 4塊
生產廠家：__________型號：_____________規格：____________ ；
3、鋁塑板（石材、塑鋼）
生產廠家：__________型號：_____________規格：____________ ；
4、泡沫棒300 ㎜ 1條
生產廠家：___________ 型號：__________-規格：____________ ；
5、雙面膠條 300㎜ 1條
生產廠家：____________型號：____________規格：_____________ ；
6、試驗膠 單組分（300ml 塑料瓶裝：3支或500或590ml 軟袋裝：2條）或雙組分（A組分不小于1 .2㎏ ，B組分不小于0.12 ㎏）
生產廠家：_____________型號：____________規格：____________ ；
7、其他
記錄日期 ： 年 月 日
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